地域包括支援センター

原案作成を委託させていただいている
居宅介護支援事業者の皆様へ


定額サービスについて
□□
通所サービスおよび訪問介護における報告書の様式


通所サービスにおける栄養改善プログラムの取り扱いについて

予防プラン原案作成について
□□
利用者との契約について

『居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書』について


委託居宅介護予防支援計画における提出書類について

評価時における提出書類について

≫予防居宅介護支援原案作成委託時の提出書類一覧(PDF

≫給付管理票受付日時一覧 (26年度←new/25年度 )

介護予防計画関連様式 泉佐野市社協地でPDF・EXLSに変換しました ※詳しくは下記をご参照ください
□□
基本情報エクセル推奨(【xls】/【pdf表面】/【pdf裏面】)
基本チェックリスト使って下さい  (【xls】/【pdf】)
介護予防サービス・支援計画表  (【xls】/【pdf】)

予防通所サービス 様式A・B□□【doc】/【PDF】

介護予防サービス・支援評価表  (【xls】/【pdf】)
介護予防支援経過記録提出は  (【xls】/【pdf】)
給付管理票なるべく持参下さい  (【xls】/【pdf】

予防訪問サービス 様式A・B□□【doc】/【PDF】


※利用票・利用票別表は WAM−NETの「介護様式事例集」 にて提供されていますので、そちらをご利用ください。



通所サービスおよび予防訪問介護における報告書の様式について

介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション・介護予防訪問介護の各定額サービスを利用する際には、
当センターで様式を定めている下記の様式(下線部よりダウンロードしてください)を
サービス事業所より担当ケアマネジャーへご提出いただくようにお願いいたします。


●モニタリング結果報告書
(介護予防通所介護【様式A】および【様式B】)【doc】/【PDF】
(介護予防訪問介護【様式A】および【様式B】)【doc】/【PDF】

⇒サービス利用開始時に【様式A】を提出、サービス利用開始3ヵ月後(評価月)の月末までに【様式B】を提出ください。
 ※必要事項が記載されていれば、事業所独自の個別援助計画を使用(併用)していただいても構いません。
 ※モニタリング結果報告【様式B】は、運動機能向上プログラムに参加している人については毎月の提出が必要です。



●介護予防通所介護サービス実施状況報告書(【様式C】)【xls】/【PDF】
●介護予防訪問介護サービス実施状況報告書(【様式C】)【xls】/【PDF】

⇒毎月・翌月の定められた実績報告日までに提出ください
 ※従来の提供票に心身の状況及び予定変更の理由を記入して代用いただいても構いません。





通所サービスにおける栄養改善加算の取り扱いについて

介護予防通所介護および介護予防通所リハビリテーションにおける栄養改善加算は、
低栄養および、そのおそれのある利用者に対する支援として設定されているものです。

それ以外の方に対する栄養指導も、介護予防の観点から重要であるとは考えますが、
加算の対象外となりますので、よろしくご了承ください。



予防プラン原案作成の事務手続きについて

利用者との契約について

介護予防支援計画の作成業務は、地域包括支援センターと利用者間で契約を交わし、実施するものとなっています。当市においては利用者との契約においても居宅介護支援事業所のケアマネジャーの皆さんに委託することとなっていますので、必要な契約書を当センターまで取りにお越しいただけますようにお願いします。

上に戻る



委託居宅介護予防支援計画における提出書類について

最初の月には、厚生労働省で示しています、利用者の
 @基本情報  (【xls】/【pdf表面】/【pdf裏面】)
 A基本チェックリスト  (【xls】/【pdf】)
 B介護予防サービス・支援計画表  (【xls】/【pdf】)
に加えて、当センターで様式を定めている、
 C個人情報取り扱いに関する同意書
 D利用表   (次回見直しまでの分)
 E利用表別票(同上)
を作成いただき、地域包括支援センターまでご提出いただきますようにお願いします。

また、毎月7日までに前月分の
 @サービス提供表
 Aサービス提供表別票
 B給付管理票  (【xls】/【pdf】
を作成いただき、提出をお願いします。

※通所サービス利用者については上記の「通所サービスにおける報告書の様式について」
記載の『モニタリング結果報告書』及び『介護予防通所サービス実施状況報告書』も必要となります。

給付管理表の具体的な受付日時についてはこちらをご確認ください。

システムエラー等で受付が出来ない場合もありますので、磁気媒体で提出いただく場合でも必ず出力した帳票(紙媒体)を添付頂きますようにお願いします。

介護予防支援業務用の電子システムを導入されていない事業所については、別途記入様式をお渡しさせていただきますので、担当者までご相談ください。




『居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書』について

介護保険証とともに標記書類を市役所へ提出する必要があります。
書類記入の際には、「事業者の事業所名」を地域包括支援センター、「原案作成委託支援事業所名及び番号」に原案を作成される居宅支援事業所を記載してください。
変更年月日は認定適用開始月の1日、届出日は提出日を記載ください。(※区分変更の際はその日)

なお、介護保険課の電子システムの都合上、認定適用開始月に提出しないと提出月末にエラーが発生するために、前月に提出することができません。
前月までに提出いただいたいても、返却させていただくのはサービス開始月になりますので、ご了承いただきますようにお願いします。
(※6月1日から開始の場合、5月中にお預かりしても、市に提出できるのは6月1日以降になります)

これまで介護保険サービスを利用されていた方で、要支援1・2になったのを機にサービス利用を中止される方の場合、
居宅サービス計画作成依頼届出書にて廃止の届出を市役所介護保険課に届け出る必要がありますのでご注意ください。

上に戻る




評価時における提出書類について

介護予防ケアマネジメントのモニタリング時(概ねプラン作成後3ヶ月目の月末)には、

 @介護予防サービス・支援評価表  (【xls】/【pdf】)
 A介護予防支援経過記録  (【xls】/【pdf】) (※当該期間のもの)

を作成いただき、地域包括支援センターまでご提出いただきますようにお願いします。


なお、評価後、サービスを継続・変更される場合には、

 B基本チェックリスト  【xls】/【pdf】
 C介護予防サービス・支援計画票  【xls】/【pdf】

 D利用票・利用票別表(3ヶ月分)

も併せてご提出下さい。

上に戻る



ご不明な点はお気軽にお問い合わせください

п@072-464-2977(直通)/072−464−2259(代表)




HOME