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電話にてご注文の方は（０７２）4８３−２８４５までお願いします。
| ご注文日 月 日 | |
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| お客様氏名 | 様 |
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| お客様住所 | 〒 − |
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| お客様電話番号 Ｅ-mail お客様ＦＡＸ番号 |
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| 配達希望時間 ○で囲んで下さい |
指定無し 午前中 12-15時 15-18時
18-21時
21-24時 土日祝受取: OK 不可 |
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届け先が上記と違う場合のみ下記ご記入下さい。
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| お届け先様ご氏名 | 様 |
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| お届け先様ご住所 | 〒 − |
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| お届け先様電話番号 | |
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| ◆いずれかに○印を入れて下さい。 |